Домашняя школа
Венгер Л.А., Венгер А.Л.

Дошкольник и компьютер
Леонова Л.А.

Мир дошкольника:
Вопросы и ответы.
Кислица Г. К. и др.

Как понять ребенка: дети
с гиперактивностью и дефицитом внимания
Заваденко Н.Н.

После трёх уже поздно
Масару Ибука

Общаться с ребенком. Как?
Гиппенрейтер Ю.Б.

Наказание без унижения
Светлана Сушинских

Вот горшок пустой
Журнал "Лиза". "Мой ребенок". Апрель 2007

Бранные слова
Ася Кравченко,
Журнал "Лиза". "Мой ребенок". Июнь 2002

Как понять ребенка:
дети с гиперактивностью и дефицитом внимания.

Заваденко Н.Н.

Разделы:

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей - основные проявления.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей как один из вариантов минимальных мозговых дисфункций.

Возрастная динамика минимальных мозговых дисфункций и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Критерии диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Факторы риска для формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

Анализ ведущих причин в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

Функции внимания и синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Методы коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

Особые проблемы у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью: ночной энурез и его лечение.

Как помочь ребенку с энурезом.

***

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей - основные проявления.
Многие тысячи родителей сталкиваются с проблемой "трудных" детей. Но кто они, эти "трудные" дети? Всегда ли мы, взрослые, понимаем их сложности и вовремя приходим на помощь? Виноваты ли сами дети в том, что их считают "трудными"?

Самой распространенной формой хронических нарушений поведения в детском возрасте является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). По данным большинства зарубежных эпидемиологических исследований, его частота среди детей дошкольного и школьного возраста составляет от 4,0% до 9,5%.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью проявляется расстройствами внимания, двигательной расторможенностью (гиперактивностью) и импульсивностью поведения. Кроме того, для большинства детей с этим синдромом характерна двигательная неловкость, неуклюжесть. Его симптомы всегда отмечаются окружающими ребенка взрослыми в возрасте до семи лет, обычно начиная с четырехлетнего возраста. Но когда такой ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают новые сложности: трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с одноклассниками и учителем, усиливаются нарушения поведения. Именно в школьные годы чаше всего обнаруживаются нарушения внимания в связи с повышением требований к данной функции в процессе обучения. Остановимся на проявлениях синдрома дефицита внимания с гиперактивностью более подробно.

Гиперактивность детей с синдромом дефицита внимания характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, все время бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их "постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор", неспособными усидеть на месте. Их избыточная моторная активность бывает бесцельной, не соответствующей требованиям конкретной обстановки.

Гиперактивность проявляется не просто избыточной двигательной активностью (которая может отмечаться даже в часы сна), но также беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ребенок ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они могут мешать учителям, отвлекать одноклассников и провоцировать их неправильное поведение во время уроков. Важно учитывать то, что, оказавшись в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми ребенок обычно не проявляет свойственной ему гиперактивности, которая на какое-то время исчезает, "тормозится" на фоне волнения. Это обстоятельство может затруднить выявление гиперактивности во время консультации специалистом при первой встрече с ребенком и родителями.

Следует отметить также, что выраженность гиперактивности у детей с синдромом дефицита внимания варьирует, и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В более старшем возрасте она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками двигательного беспокойства (крутится, вертится, сидя на стуле; постоянно что-то теребит и вертит в руках, трясет ногой и т.д.).

Импульсивность обычно наблюдается у гиперактивных детей как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. Она выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав. На уроках он с трудом дожидается своей очереди, перебивает других, на вопросы отвечает невпопад и не выслушивая их до конца. Он может без разрешения вставать со своего места в классе, вмешиваться в разговор или работу находящихся рядом людей, во время игр со сверстниками бывает не в состоянии следовать правилам. Из-за импульсивности гиперактивные дети склонны к травматизации, так как могут попадать в опасные ситуации, не задумываясь о последствиях своих поступков (ввязываются в драки, выбегают на проезжую часть дороги и т.д.). Однако все это они делают импульсивно, без специального умысла.
Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у таких детей обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики и праксиса (способности осуществлять достаточно сложные целенаправленные движения и действия). У них возникают сложности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма. Недостаточная сформированность координации движений ведет к моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенному риску травматизма.

Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описанию учителей, гиперактивные дети способны сохранять внимание не более нескольких минут. Они склонны постоянно забывать то, что им нужно сделать, терять свои вещи, необходимые в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней помощи.

Однако показатели внимания таких детей также подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что они могут удерживать внимание до нескольких часов во время занятий и игр, с которыми им удается успешно справляться. Подобная избирательность внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, кажущиеся им скучными, неоднократно повторяющимися, трудными, не приносящими удовлетворения и не подкрепляемые поощрениями.

Наряду с трудностями концентрации внимания им свойственна выраженная отвлекаемость. В прошлом данный симптом считался настолько значимым, что некоторых гиперактивных детей с синдромом дефицита внимания помещали в классах во время уроков за специальные перегородки. Однако указанный подход оказался совершенно несостоятельным, поскольку гиперактивные дети отвлекаются на любые раздражители, которые встречаются им непосредственно в ходе выполнения того или иного задания.

Таким образом, нарушения внимания проявляются в трудностях его удерживания (ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца), в снижении избирательности внимания (неспособен надолго сосредоточиться на определенной деятельности), выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с одного занятия на другое.

После поступления в школу проблемы детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, как правило, значительно усиливаются. Требования к обучению в школе таковы, что ребенок не в состоянии их выполнить в полной мере. Его поведение не соответствует возрастной норме, поэтому в школе ему не удается достичь результатов, соответствующих его способностям. При этом большинство таких детей имеют хороший общий уровень интеллектуального развития, о чем свидетельствуют результаты специальных исследований. Тем не менее во время уроков им сложно справиться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы. Наблюдения показывают, что они довольно скоро выключаются из процесса выполнения задания. Навыки чтения и письма у этих детей значительно ниже, нежели у их сверстников, и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. Письменные работы выглядят неряшливо и характеризуются ошибками, которые могут быть результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или просто угадывания ответа без учета всех возможных вариантов. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Считается, что трудности формирования навыков письма и чтения у такой категории детей связаны с нарушениями внимания, недостаточностью координации движений, зрительного восприятия и речевого развития.

У них также постоянно возникают проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками, педагогами, родителями, братьями и сестрами. В школе они более разговорчивы, нежели их одноклассники, и более склонны к началу общения. Но невнимательность во время игр и других занятий в сочетании с отвлекаемостью, импульсивностью и часто возникающим желанием заняться чем-то другим приводит к тому, что гиперактивные дети с синдромом дефицита внимания оказываются не слишком хорошими партнерами. В их действиях прослеживаются избыточное реагирование, не соответствующее содержанию ситуаций, невосприимчивость к оттенкам межличностных взаимоотношений. Поскольку для всех проявлений этого синдрома типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным отношением, он часто сознательно выбирает для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Но общаться с ним обычно готовы лишь дети более младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные поведенческие проблемы.

Дома дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально неустойчивы, недисциплинированны, непослушны, неаккуратны. В домашних условиях они неспособны ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогают родителям. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов. Большинству таких детей свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах и низкая самооценка. У некоторых из них наблюдаются также упрямство, лживость, вспыльчивость, задиристость, агрессивность.

Таким образом, если в дошкольном возрасте у этих детей преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, а также наблюдаются особенности развития речи, то в школьный период у них на первый план выступают трудности в учебе и поведении. Инфантильность и импульсивность приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные ситуации.

К подростковому возрасту гиперактивность у детей с синдромом дефицита внимания значительно уменьшается или исчезает. Однако нарушения внимания и импульсивность в большинстве случаев продолжают сохраняться вплоть до взрослого возраста. При этом возможно нарастание нарушений поведения, агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшение успеваемости. По данным некоторых исследователей, нарушения познавательных функций и поведения продолжают сохраняться почти у 70% подростков и более чем у 50% взрослых, которым в детстве ставился диагноз "синдром дефицита внимания с гиперактивностью".

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей как один из вариантов минимальных мозговых дисфункций.
Формирование концепции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД) у детей.

Минимальные мозговые дисфункции у детей в связи с их частой распространенностью представляют значительную проблему, привлекающую к себе внимание широкого круга специалистов, в том числе медиков, психологов, педагогов, социальных работников. В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При этом необходимо иметь в виду то, что "высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга" [А.Р.Лурия, 1969]. Это означает, что развитие минимальных мозговых дисфункций возможно при поражениях различных мозговых зон, поскольку высшие психические функции обеспечиваются совместной работой одновременно многих областей центральной нервной системы. При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие, праксис и другие виды высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с таким диагнозом находятся на уровне нормы или, в отдельных случаях, субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации.

Впервые развернутые клинические описания этих дисфункций в литературе появились в 30-40-е годы нынешнего столетия. В этот период было сформулировано понятие "минимальное мозговое повреждение", которым стали обозначать непрогрессирующие ре-зидуальные (то есть прошедшие неполностью) состояния, возникающие в результате ранних локальных поражений центральной нервной системы при патологии беременности и родов (пре- и перинатальной), черепно-мозговых травм или нейроинфекций. Особенностью клинической картины считались проявления отставания в развитии отдельных высших психических функций (но не интеллекта в целом), различные поведенческие нарушения, перцептивные расстройства, неустойчивость внимания, трудности обучения и эмоциональные нарушения. При этом подчеркивалась необходимость учитывать при определении мозгового поражения его локализацию, распространенность, а также стадию развития мозга ребенка в момент его повреждения. Термин "минимальное" отражает относительно малую степень поражения центральной нервной системы в отличие от таких состояний, как детские церебральные параличи или умственная отсталость.
В 60-е годы широкое распространение получил термин "минимальная мозговая дисфункция", который стали использовать применительно к группе различных по своим причинам и механизмам развития (то есть этиологии и патогенезу) состояний, сопровождающихся расстройствами поведения и трудностями обучения, не связанными с выраженными нарушениями интеллектуального развития. Этот термин был официально рекомендован к применению в 1962 г. на специальной конференции по детской неврологии в Оксфорде. Применение нейропсихологических методов при изучении поведенческих, познавательных и речевых расстройств у детей с минимальными мозговыми дисфункциями позволило установить определенную взаимосвязь между характером нарушений и локализацией очагового поражения центральной нервной системы. Важное значение принадлежит исследованиям, в которых было выдвинуто предположение о роли генетических факторов в возникновении этих дисфункций, подтверждением которой явилось существование семейных форм минимальных мозговых дисфункций.

Дальнейшее всестороннее изучение минимальных мозговых дисфункций показало, что их сложно рассматривать в качестве единой клинической формы. Об этом свидетельствуют многообразие и неоднородность клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе их этиологии и патогенеза. В связи с этим для последнего пересмотра международной классификации болезней МКБ-10 [1994], рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), были разработаны диагностические критерии для ряда состояний, ранее рассматривавшихся в рамках минимальных мозговых дисфункций (табл. 1-1). В частности, в разделе F8 "Нарушения психологического развития" представлены рубрики F80 - расстройства развития речи, F81 - расстройства развития школьных навыков, F82 - расстройства развития двигательных функций (диспраксия развития). Раздел F9 "Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста" содержит рубрики F90 - гиперактивность с дефицитом внимания, F91 - нарушения поведения. Таким образом, по мере научного изучения минимальных мозговых дисфункций все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы.

Следует отметить то, что в клинической практике нередко приходится наблюдать у детей сочетание симптомов, которые можно отнести не к одной, а к нескольким диагностическим рубрикам для минимальных мозговых дисфункций по классификации МКБ-10. В подобных случаях для определения рациональной тактики диагностики и лечения следует стремиться к выделению ведущего симптомо-комплекса. Тем не менее термин "минимальные мозговые дисфункции" имеет полное право на дальнейшее существование. По мнению некоторых исследователей, употребление данного термина вполне оправданно и целесообразно в случаях трудностей школьного обучения и нарушений поведения у детей при выявлении в анамнезе факторов, которые могли вызвать негрубые органические изменения со стороны центральной нервной системы и повлечь за собой нарушения в формировании высших психических функций.

Возрастная динамика минимальных мозговых дисфункций и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
Изучение анамнеза показывает, что у многих детей с минимальными мозговыми дисфункциями и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью на первом году жизни обнаруживается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, проявляющийся общим беспокойством, повышенной возбудимостью, нарушениями сна и аппетита, частыми срыгиваниями, тремором (дрожанием) подбородка и рук. В ряде случаев выявление в неврологическом статусе этих симптомов либо признаков повышения внутричерепного давления, изменений со стороны мышечного тонуса, рефлексов новорожденного, а также очаговых симптомов служит основанием для постановки диагноза "перинаталь-ная энцефалопатия".

В возрасте от одного года до трех лет детей с минимальными мозговыми дисфункциями часто отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в психоречевом и моторном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко наблюдается задержка в формировании навыков опрятности, что сопровождается недержанием мочи {энурезом) или кала (энкопрезом).
В дальнейшем проявления этих дисфункций отличаются многообразием. Однако прослеживается определенная зависимость между имеющейся у ребенка симптоматикой и его возрастом. Как правило, возникновение симптомов минимальных мозговых дисфункций или их нарастание приурочено к началу посещения детского сада (3 года) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью центральной нервной системы справляться с новыми требованиями, предъявляемыми к ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок.

Следует отметить то, что максимальная выраженность проявлений минимальных мозговых дисфункций совпадает с критическими периодами психоречевого развития у детей. К первому периоду относят возраст 1-2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Воздействие различных неблагоприятных факторов в это время может приводить к задержке развития речи. Второй период приходится на возраст трех лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется связная фразовая речь, активно развиваются внимание и память. Увеличение нагрузок на центральную нервную систему в данном возрасте может приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, негативизма, непослушания, а также отставанию в психоречевом развитии, невротическим расстройствам. Третий критический период относится к возрасту 6-7 лет и совпадает с началом становления письменной речи (письмо, чтение). Для детей этого возраста с минимальными мозговыми дисфункциями характерна высокая частота нарушений формирования академических навыков и проблем поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии.

В подростковом возрасте у некоторых детей с минимальными мозговыми дисфункциями нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, что наиболее ярко проявляется при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Подросткам с таким синдромом и другими формами минимальных мозговых дисфункций свойственны "бунтарский" дух, отрицание авторитетов, незрелое и безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, значительные трудности в выборе и освоении профессии. У многих из них проявляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Нередко такие подростки совершают антисоциальные действия. В связи с этим усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию минимальных мозговых дисфункций и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, сведение к минимуму действия факторов, усугубляющих их проявления и способных трансформировать эти проявления из минимальных в весьма драматичные.

Критерии диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, представляющие собой перечни наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства. Постановка диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью основывается на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней [ВОЗ, 1994].

Одновременно используются критерии классификации Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения для практического применения в качестве критериев диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. В классификации DSM-III [1980] разграничивались два варианта: синдром дефицита внимания с гиперактивностью и синдром дефицита внимания без гиперактивности. Однако в дальнейшем диагностические критерии синдрома были уточнены. Согласно принципам классификации DSM-IV, опубликованной в 1994 году, выделяются три основных формы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: сочетанная форма синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ/ВГ), синдром дефицита внимания с гиперактивностью с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ/Г).

Согласно принципам классификации DSM-IV, в случае полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние 6 месяцев одновременно разделам 1 и 2 перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела 1 при частичном соответствии критериям раздела 2, то используется диагностическая формулировка: "синдром дефицита внимания с гиперактивностью с преимущественными нарушениями внимания". Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям раздела 2 при частичном их соответствии критериям раздела 1, то в формулировке диагноза указывается: "синдром дефицита внимания с гиперактивностью с преобладанием гиперактивности и импульсивности".

Исходя из того, что симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью могут видоизменяться с возрастом и сохраняться на протяжении многих лет, а нередко в течение всей жизни, в классификации DSM-IV [1994] дополнительно к основным формам этого синдрома выделяется его резидуальный (то есть неполностью прошедший) тип.
Диагностические критерии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по классификации DSM-IV [1994]

А. Для постановки диагноза необходимо наличие следующих симптомов, приведенных в разделах 1 и 2:
I. Шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам

НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ
1. Ребенок часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

II. Шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере б месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ
1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах;
сидя на стуле, ребенок крутится, вертится.
2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, "как будто к нему прикрепили мотор".
6. Часто бывает болтливым.

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ
1. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.
2. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
3. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

В. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до 7 лет.

С. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).

D. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.

Ставить диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью должен врач. Однако воспитатели, педагоги и психологи также должны быть знакомы с вышеприведенными диагностическими критериями этого синдрома с тем, чтобы своевременно направить ребенка и его родителей на консультацию к специалистам. Для подтверждения диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью специалист тщательно анализирует соответствие симптомов, имеющихся у ребенка, вышеперечисленным диагностическим критериям. При этом очень важно получить надежные сведения о поведении ребенка не только дома, но и в школе или дошкольном учреждении. С этой целью могут использоваться специально разработанные опросники для родителей и учителей.

В клинической практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными этим синдромом. Однако помимо синдрома дефицита внимания с гиперактивностью такие нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. В связи с этим нами была разработана схема дифференциального диагноза синдрома. Следует особенно подчеркнуть необходимость тщательного его разграничения с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по своим внешним проявлениям, но существенно отличающихся от него по своим причинам, а следовательно, и методам коррекции. Учитывать это тем более важно, что в последние годы в практике отечественных специалистов обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и получило распространение заблуждение о том, что его диагностика не представляет собой значительных трудностей. К поиску причин нарушений внимания и гиперактивности у детей нередко приходится привлекать специалистов различного профиля и использовать специальные методы исследования.

Прежде всего синдром дефицита внимания с гиперактивностью следует отличать от нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активности. Необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития. Кроме того, внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока не поймут, почему они должны это делать, если занятие не кажется им интересным и не влечет за собой поощрения. В других случаях особенности поведения, в том числе нарушения внимания и гиперактивность, могут оказаться реакцией ребенка на психическую травму, например на кризисную ситуацию в семье, развод родителей, плохое отношение к ребенку, определение его в несоответствующий класс школы, конфликт между ребенком и учителем, ребенком и родителями.

***

Родители могут обращаться к врачу в связи с наличием у ребенка повышенной утомляемости, истощаемости, низкой психической и физической работоспособности наряду с беспокойством, суетливостью, расторможенностью, капризностью, плаксивостью. Тщательное обследование детей обычно позволяет поставить диагноз церебрастенического синдрома на фоне различных соматических заболеваний, перенесенных инфекций, интоксикаций. Для клинических проявлений церебрастенического синдрома характерны головные боли и симптомы вегетативной неустойчивости. Кроме того, гиперактивноеть и нарушения внимания могут возникать в ходе лечения некоторыми медикаментозными средствами (анти-гистаминные препараты, теофиллин). Характерным примером состояния, при котором наряду с наличием церебрастенического синдрома может наблюдаться усиление расстройств внимания и двигательного контроля на фоне проводимой лекарственной терапии, является бронхиальная астма.

Церебрастенический синдром и нарушения познавательных функций, прежде всего затрагивающие функции внимания и памяти, могут формироваться у детей в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, после перенесенных нейроинфекций (менингиты, энцефалиты), интоксикаций. Когнитивные и поведенческие нарушения у детей этой группы имеют четкую связь с черепно-мозговой травмой или нейроинфекцией, отличаются от синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по своим проявлениям и возрастной динамике; обычно более выражена очаговая неврологическая симптоматика, имеются признаки повышения внутричерепного давления. Дифференциальный диагноз основывается на анализе анамнестических сведений и неврологическом обследовании.

Поскольку у многих детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью наблюдаются трудности в формировании навыков письма, чтения, счета, этот синдром необходимо отличать от специфических форм трудностей обучения. Дислексия, дисграфия и дискалькулия часто сопровождаются нарушениями внимания и гиперактивностью, но последние являются в этих случаях симптомами вторичного характера. Нарушения внимания и гиперактивность возникают в условиях перенапряжения, стресса, когда ребенку предъявляются завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые обеспечиваются недостаточно сформированными у него навыками и высшими психическими функциями.
Поведенческие нарушения занимают важное место в клинике заболеваний щитовидной железы. Для гипертиреоза (состояния, сопровождающегося избыточной секрецией гормонов щитовидной железы) характерно снижение психической активности, которое выражается в повышенной утомляемости, быстрой истощаемости, затруднениях концентрации внимания и ухудшении работоспособности. Характерна лабильность настроения, сопровождающаяся постоянной внутренней напряженностью, беспокойством, тревожностью. Внешне это проявляется чрезмерной оживленностью, повышенной возбудимостью, немотивированной вспыльчивостью, раздражительностью, торопливостью. Больные находятся в постоянной спешке, неспособны к ожиданию, говорят сбивчиво и бестолково. Иногда гипертиреоз имеет наследственную природу. При наличии у детей с гиперактивностью каких-либо симптомов, которые могут наблюдаться при дисфункции щитовидной железы, или патологии щитовидной железы у ближайших родственников им показано исследование гормонального профиля.

Если поведение детей с гипертиреозом напоминает проявления сочетанной формы синдрома или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью с преобладанием гиперактивности и импульсивности, то при гипотиреозе (нормальная активность щитовидной железы снижена) оно может иметь сходство с признаками синдрома дефицита внимания с гиперактивностью с преимущественными нарушениями внимания. Для больных гипотиреозом характерны снижение интеллектуальной и моторной активности, повышенная утомляемость, истощаемость, замедленность речи и мышления, трудности концентрации внимания. В целом их поведение однообразно, они апатичны, однако иногда возможны вспышки гнева и агрессивности.
Изменения поведения, сходные с таковыми при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, могут наблюдаться у детей, имеющих значительное снижение остроты слуха различной этиологии. Эти больные испытывают трудности, связанные с получением, анализом, организацией, переработкой, хранением и использованием информации, воспринимаемой посредством слухового анализатора, что делает их внешне похожими на гиперактивных детей с синдромом дефицита внимания. Между тем особенности развития и поведения таких детей имеют очевидную связь с дефицитом слуха, и проведению дифференциального диагноза синдрома помогают анализ анамнестических сведений, а также отонев-рологическое обследование.
В некоторых случаях приходится проводить дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью с эпилепсией. Так, если заболевание начинается с приступов по типу абсансов - "замираний" с коротким, на несколько секунд, выключением сознания, то они нередко принимаются окружающими ребенка людьми за эпизоды рассеянности, невнимания. Гиперактивность и дефицит внимания чаще встречаются при локализаци-онно обусловленных симптоматических формах эпилепсии. Имеются указания на то, что гиперактивность наблюдается у 30% больных при височной эпилепсии со сложными парциальными припадками, при лобной эпилепсии. Гиперактивность и дефицит внимания у детей с эпилепсией могут быть связаны с длительным лечением барбитуратами, снижение темпов интеллектуальной деятельности с нарушениями внимания нередко отмечается на фоне приема дифенилгидантоина и политерапии.

Дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью необходимо проводить с различными вариантами патохарактерологического развития, а также психическими расстройствами, включая олигофрению, аутизм, шизофрению, аффективные расстройства. В частности легкая степень умственной отсталости может быть ошибочно принята за этот синдром, так как она часто сочетается со слабостью активного внимания, двигательной расторможенностью, моторной неловкостью, стереотипными движениями. В подобных случаях с целью дифференциального диагноза применяются специальные методы оценки уровня интеллектуального развития ребенка. Шизофрения и депрессия у детей могут сопровождаться избыточной активностью и дефицитом внимания, однако непостоянный характер этих симптомов и наличие других психопатологических нарушений, а также семейная отяго-щенность по данным заболеваниям делают возможным их разграничение с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Аутизм проявляется в уходе в себя, что иногда может ошибочно приниматься за дефицит внимания, а также в ограниченности контактов с окружающими, избегании речевого общения, отсутствии сопереживания по отношению к близким, холодности и отчужденности. Характерная для этих детей повышенная чувствительность к световым, слуховым, тактильным, температурным раздражителям может быть причиной эпизодов эмоционального возбуждения и ситуативной гиперактивности. Однако анализ всего комплекса имеющихся симптомов позволяет дифференцировать аутизм с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Важно учитывать то, что в группе детей с гиперактивностью могут встречаться пациенты с особыми наследственными синдромами. Наиболее ярким клиническим примером среди них является синдром Туретта. У большинства больных с синдромом Туретта помимо множественных тиков, в том числе вокальных, наблюдаются двигательная расторможенность, импульсивность, нарушения внимания, навязчивые действия. Однако почти в 50% случаев эти симптомы предшествуют появлению тиков, что может затруднять дифференциальный диагноз.

К другим наследственным синдромам, которые в большинстве случаев сопровождаются гиперактивностью, относятся синдромы Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видеманна, ломкой Х-хромосомы и некоторые другие. Каждый из них характеризуется умственной отсталостью и типичными фенотипическими признаками. Трудности в их разграничении с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью возникают лишь в тех довольно редких случаях, когда интеллектуальный дефицит выражен не столь глубоко. К настоящему времени для упомянутых наследственных синдромов установлены локусы генетических аномалий и разработаны методы молекулярно-генетической диагностики.

Синдром Вильямса иногда упоминается в литературе под названием "синдром надклапанного стеноза аорты". Это состояние характеризуется специфическим лицевым фенотипом ("лицо эльфа"), аномалиями со стороны сердечно-сосудистой системы, поведенческими и когнитивными расстройствами, в том числе эмоциональной лабильностью, моторной расторможенностью, навязчивой коммуникабельностью. Частота встречаемости составляет 1:25000 живорожденных. В последние годы у больных с синдромом Вильямса была идентифицирована микроделеция на хромосоме 7 (7q11.23), затрагивающая ген эластина.

Синдром Смита-Мажениса характеризуется брахицефалией (увеличением поперечного размера головы при уменьшении ее продольного размера), своеобразным лицевым фенотипом, укорочением пальцев и низким ростом. Могут наблюдаться также плоскостопие с малыми размерами стоп, короткие широкие ладони, ограничение движений в локтевых суставах, врожденные пороки сердца, хриплый низкий голос, симптомы полиневрита. Частота встречаемости составляет 1:25000-50000 живорожденных. Синдром обусловливается частичной или полной делецией в области 17q11.2. Предполагается, что степень выраженности поведенческих, когнитивных нарушений и остальных симптомов зависит от величины генного дефекта.

Другим наследственным синдромом, сопровождающимся гиперактивностью, является синдром Беквита-Видеманна. К его характерным признакам относятся крупная масса при рождении (свыше 4 кг), ускоренные темпы физического развития в раннем возрасте, специфический лицевой фенотип с большими глазами, уменьшением размеров средней трети лица, патологическим увеличением языка, нарушения формирования передней брюшной стенки (от пупочной грыжи до расхождения прямых мышц живота). Задержка психического развития наблюдается редко. Высок риск возникновения гипогликемических приступов (при падении содержания глюкозы в крови) и злокачественных опухолей. Генная мутация локализуется в 11q15.5.

Таким образом, гиперактивность и нарушения внимания у детей могут наблюдаться при широком круге состояний, в связи с чем при постановке диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью требуется проведение тщательного дифференциального диагноза. Необходимо учитывать то, что тактика лечения внешне сходных с ним состояний имеет значительные отличия.

Факторы риска для формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.
Причины и механизмы развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (то есть этиология и патогенез) сложны и остаются недостаточно выясненными, несмотря на большое количество исследований. Для объяснения возможных механизмов его развития предложены нейроморфологические, генетические, ней-рофизиологические, биохимические, социально-психологические и другие концепции. В связи с возможным участием в генезе различных факторов в настоящее время этот синдром нередко рассматривается с позиций развернутой биопсихосоциальной патологической модели.

Пренатальные и перинатальные патологические факторы. Возникновению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью способствуют асфиксия новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение. При сравнительном анализе анамнестических данных о детях с этим синдромом и их здоровых сверстниках в первой группе чаще выявлялись заболевания матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, первая беременность, возраст матери моложе 20 лет, переношенная беременность, длительные роды, заболевание ребенка на первом году жизни, недоношенность, морфофункциональная незрелость и гипоксически-ишемическая энцефалопатия.
В ранних работах указывалось на то, что разные формы органических повреждений мозга у детей (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, пре- и перинатальная патология) могут приводить к развитию минимальных мозговых дисфункций, сопровождающихся невнимательностью, импульсивностью и гиперактивностью.

Однако в результате проведенных в 80-е годы целенаправленных исследований не удалось обнаружить однотипных поведенческих и когнитивных нарушений у детей, перенесших указанные поражения центральной нервной системы. Обширные поражения мозга характеризовались высоким риском развития умственной отсталости и нарушений психики. Что касается последствий локальных поражений центральной нервной системы, то их проявления были неспецифичными и вариабельными.
В последние годы важная роль в генезе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью отводится именно раннему органическому повреждению центральной нервной системы. При этом преобладание данного синдрома среди мальчиков (соотношение мальчиков и девочек среди таких пациентов в среднем составляет 5:1) связывается с более высокой уязвимостью мозга мальчиков под влиянием пре- и перинатальных патологических факторов. Между тем установлено, что отдаленные исходы пре- и перинатальных патологических воздействий в значительной степени опосредуются социально-психологическими факторами. Например, у детей из семей с высоким социально-экономическим статусом последствия пре- и перинатальной патологии в основном исчезают к школьному возрасту, тогда как у детей из семей с низким социально-экономическим статусом они продолжают сохраняться.

Генетические факторы. Наличие в анамнезе факторов раннего органического повреждения центральной нервной системы удается установить не у всех пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Как было показано в последние годы, важная роль в развитии этого синдрома принадлежит генетическим факторам.
Согласно данным обследования 10 близнецовых пар (4 монозиготные и 6 дизиготных пар), в каждой из которых у одного близнеца имела место гиперактивность, конкордантность (статистический показатель % родственников, страдающих одинаковым расстройством) по синдрому дефицита внимания с гиперактивностью у монозиготных близнецов составила 100% по сравнению с 17% у дизиготных. При обследовании близнецовых пар в возрасте от 4 до 12 лет из 1938 семей с использованием критериев классификации DSM-III диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью был установлен среди монозиготных близнецов у 17,3% мальчиков и 6,1% девочек, среди дизиготных близнецов - у 13,5% мальчиков и 7,3% девочек. При этом конкордантность по синдрому у монозиготных близнецов оказалась равной 82,4%, тогда как у дизиготных близнецов она была намного ниже (37,9%) и приближалась к конкордантности по синдрому между близнецами и сиблингами (30,5%).

В пользу генетической природы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью свидетельствуют также результаты семейных генеалогических исследований. В одной из таких работ обследовалась родные и двоюродные родственники 59 гиперактивных детей и 41 здорового ребенка (контрольная группа). Ретроспективно синдром дефицита внимания с гиперактивностью в детском возрасте был диагностирован у 20% родителей детей, страдающих синдромом, по сравнению с 5% родителей здоровых детей. При анализе объединенной информации, собранной на прямых и двоюродных родственников, обнаружилось, что частота встречаемости гиперактивности значительно выше среди родственников гиперактивных детей. Как показывают другие исследования, частота встречаемости гиперактивности существенно выше у родственников детей с этим синдромом, особенно по линии отца. Среди сиблингов детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью установлена значительная его частота, превышающая среднепопуляционную.
Результаты изучения разлученных семей также указывают на существование генетического компонента в формировании этого синдрома. По самоотчетам родителей, частота встречаемости гиперактивности среди приемных родителей и их родственников значительно ниже, нежели среди родственников биологических родителей гиперактивных детей. Таким образом, прослеживается отчетливая тенденция к выявлению семейных случаев синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

В серии семейных исследований с использованием сегрегационного метода интервьюировались все члены семей мальчиков, страдающих этим синдромом (140 человек), и здоровые дети из контрольной группы (120 человек) . Относительный риск наличия синдрома дефицита внимания с гиперактивностью составил 31,5% для родственников пациентов с данным синдромом и 5,7% - для родственников здоровых детей. Эта же группа исследователей занималась математической оценкой различных моделей наследования синдрома и пришла к выводу о высокой вероятности существования моногенного наследования менделевского типа (доминантного или кодоминантного). В соответствии с полученными ими данными, синдром дефицита внимания с гиперактивностью должен развиваться у 46% мальчиков и 31% девочек, унаследовавших ген этого заболевания. Относительно низкие показатели проявляемости, по-видимому, указывают на то, что экспрессия гена синдрома у его носителей опосредуется внешнесредовыми влияниями. Вполне возможно, что он представляет собой генетически гетерогенное состояние. В настоящее время проводится изучение нескольких кандидатных генов, которые могут его определять.

Нейробиологические факторы. Согласно современным представлениям, важную роль в патогенезе синдрома играет дисфункция нейромедиаторных систем мозга. Нейромедиаторы - общее название биологических веществ, выделяемых нервными окончаниями, которые обусловливают проведение нервных импульсов в синапсах. Медиаторы - это химические посредники нервного возбуждения. В зависимости от вызываемых эффектов различают возбуждающие и тормозные медиаторы. К числу основных нейромедиаторов относятся дофамин, норадреналин, серотонин.

По-видимому, как раннее органическое повреждение центральной нервной системы, так и генетические механизмы могут вызывать дисфункции нейромедиаторных систем мозга. Гипотезы, рассматривающие нейрохимический дефект в качестве первичного в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, основываются прежде всего на анализе нейрохимических влияний препаратов из группы стимуляторов центральной нервной системы, обладающих выраженным терапевтическим эффектом при этом синдроме.

Многочисленные исследования были направлены на поиск первичного биохимического дефекта и изучение обмена дофамина, норадреналина и серотонина. Полученные результаты не позволяют сделать вывод об избирательных нарушениях в какой-либо одной из нейромедиаторных систем при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Поэтому была предложена гипотеза о сложном сочетанном вовлечении нескольких нейромедиаторных систем мозга в патогенез этого заболевания.

Нейроморфологические гипотезы. Разные авторы пытались связать детскую гиперактивность со специфическими морфологическими изменениями. Начиная с 70-х годов особый интерес исследователей привлекают ретикулярная формация и лимбическая система. Современные теории в качестве области анатомического дефекта при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью рассматривают лобную долю, и прежде всего префронтальную область. Представления о вовлечении лобной доли основываются на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью и у больных с поражением лобной доли. У пациентов обеих групп отмечаются выраженная изменчивость и нарушенная регуляция поведения, отвлекае-мость, слабость активного внимания, двигательная расторможен-ность, повышенная возбудимость и отсутствие контроля импульсов. Высказано предположение о том, что возникновение синдрома обусловливается изменениями со стороны нейромедиаторных связей между префронтальными отделами и подкорковыми ядрами (хвостатым ядром). Данные клинических наблюдений согласуются с результатами некоторых инструментальных исследований. При определении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у детей с этим заболеванием по сравнению со здоровыми сверстниками обнаружено снижение кровотока в лобных долях, подкорковых ядрах и среднем мозге, причем в наибольшей степени изменения были выражены на уровне хвостатого ядра. По мнению авторов, изменения со стороны хвостатого ядра у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью были результатом его ги-поксически-ишемического поражения в период новорожденности, так как оно локализуется в зоне смежного кровоснабжения бассейнов передней и средней мозговых артерий и поэтому является наиболее ранимой структурой в условиях дефицита кровотока. Имея тесные связи со зрительным бугром, хвостатое ядро выполняет важную функцию модуляции (преимущественно тормозящего характера) полисенсорной импульсации, а отсутствие торможения полисенсорной импульсации может оказаться одним из патогенетических механизмов этого заболевания.

Теории дисфункции системы аrousal.. Arousal - это реакция активации, которая приводит к усилению бодрственного состояния сознания и выражается в целом ряде изменений дыхания, кровенаполнения сосудов, кожно-гальванической реакции (которые относятся к числу вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса), а также в хорошо известных в электрофизиологии явлениях депрессии альфа-ритма и ряде специальных форм изменений электрической активности мозга. Сторонники данной концепции увязывают наблюдаемые у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью нарушения внимания и моторного контроля с изменениями нейрофизиологической реактивности по отношению как ко внешним, так и к внутренним стимулам. Проявления синдрома нередко объясняются с двух противоположных позиций - избыточности влияний Arousal и их недостаточности. Теории избыточных влияний Arousal сводятся к тому, что дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью получают чрезмерную стимуляцию, поскольку они не в состоянии избирательно "отфильтровывать" поступающую сенсорную информацию, в результате чего формируются "перераздражение" коры больших полушарий и нарушения внимания. Согласно теориям функциональной недостаточности активирующих систем мозга, низкий уровень Arousal вместе со слабостью тормозящих контролирующих механизмов приводит к тому, что дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью отвлекаются на стимулы, которые игнорируются здоровыми детьми. Ряд исследователей считают ключевой проблемой при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью чрезмерную изменчивость темпа и амплитуды колебаний уровня агоиаа! и реактивности. Различные составляющие агоиза! недостаточно синхронизированы, параметры реакций расширены, а колебания отличаются значительным размахом и непредсказуемостью. В результате дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью неспособны к регуляции своей активности (как ее цели, так и количественной стороны) в ответ на требования ситуации. Обоснование рассматриваемых гипотез затруднено в связи со сложностью экспериментальных подтверждений.
При обследовании 407 детей с этим заболеванием и 310 детей контрольной группы с использованием ЭЭГ-картирования были выделены два основных типа нейрофизиологических изменений. Изменения 1-го типа имели место у 46,4% детей с данным синдромом и характеризовались нарастанием тета- и альфа-активности при нормальной средней частоте альфа-ритма. У детей этой группы отмечалась преимущественная заинтересованность лобных и/или центральных областей коры. 2-й тип изменений был обнаружен у 29,8% детей, при этом усиление тета- и альфа-активности сопровождалось снижением средней частоты альфа-ритма. Замедление биоэлектрической активности могло распространяться на все области мозга, но больше всего было выражено в лобных отделах.
Два описанных варианта нейрофизиологических изменений у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью согласуются с гипотезой о нарушениях со стороны Arousal в сторону как функционального угнетения, так и гиперактивации.

Влияние неблагоприятных факторов внешней среды. Антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связанное с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия в первую очередь для здоровья детей. Известно, что в непосредственной близости от многих промышленных предприятий образуются зоны с повышенным содержанием свинца, мышьяка, ртути, кадмия, никеля и других микроэлементов. В России наиболее распространенным токсикан-том из группы тяжелых металлов стал свинец, высокая концентрация которого в природных средах и накопление в организме человека обусловлены промышленными выбросами и увеличением количества автомобилей, работающих на низкокачественном бензине. Выхлопные газы автотранспорта служат одним из основных источников загрязнения окружающей среды свинцом, поэтому проживание вблизи автомагистралей считается фактором, предрасполагающим к накоплению свинца в организме. Предполагается, что поступление свинца в организм детей даже в незначительном количестве может вызывать когнитивные и поведенческие нарушения, при этом наибольшую восприимчивость к его токсическому действию имеют дети в возрасте 1-2 лет. Целенаправленные исследования показали, что увеличение уровня свинца в крови до 5-10 мкг/дл коррелирует у детей с возникновением проблем со стороны нервно-психического развития и поведения, нарушения внимания, двигательной расторможенности, а также тенденции к снижению коэффициента интеллекта . В результате обследования 501 ребенка в Эдинбурге установлены дозозависимые соотношения между высокими уровнями свинца в крови и балльными оценками проявлений агрессивности и гиперактивности Между тем в ходе анализов концентрации свинца в крови у 31 ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сравнении с 85 детьми контрольной группы существенного его увеличения у больных детей выявлено не было, как и значимых различий по этому показателю между двумя группами.Однако токсические эффекты свинца на центральную нервную систему и психическое развитие детей и его возможная роль в формировании синдрома требуют тщательного дальнейшего изучения.
Остается невыясненным, формируется ли у детей вследствие неблагоприятных влияний внешней среды синдром дефицита внимания с гиперактивностью, или речь идет о развитии церебрасте-нического синдрома в результате хронического токсического воздействия. Эти вопросы вновь встали перед исследователями в связи с недавно полученными данными молекулярно-генетических исследований, которые показали достоверную ассоциацию фенотипа синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у 31 ребенка с нулевым аллелем гена С4В (ген комплемента) и аллелем "бета1" гена DR, входящих в большой комплекс генов гистосовместимости на хромосоме 6. Аналогичные генные аллели были обнаружены у всех матерей и большинства отцов детей с данным синдромом. Белковые продукты этих генов участвуют в иммунных функциях. Наличие нулевого аллеля гена С4В уже само по себе влечет нарушения гуморального иммунитета. Негативные внешнесредовые воздействия способны усугубить нарушения функций иммунной системы, что значительно увеличивает предрасположенность как организма в целом, так и центральной нервной системы к различным инфекциям. Действительно, в ходе некоторых исследований были получены данные о склонности детей с этим заболеванием к инфекциям дыхательных путей и среднего уха, а также аллергическим реакциям и атоническому дерматиту Высказывается также предположение о том, что инфекционные агенты, воздействующие во время беременности на мать, могут поражать развивающийся мозг плода, не оказывая при этом какого-либо действия на зрелую центральную нервную систему матери.

Роль пищевых факторов. Существуют теории, согласно которым факторами риска для формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью являются воздействия пищевых токсинов, или аллергенов. Наиболее широкую известность получила концепция, согласно которой гиперактивность обусловливается церебральным раздражением, вызванным искусственными красителями и естественными пищевыми салицилатами.. Удаление этих веществ из продуктов питания приводит к значительному улучшению поведения и исчезновению трудностей обучения у большинства гиперактивных детей. Между тем в ходе тщательных исследований подтвердить данную концепцию не удалось.
Установлено, что обычные концентрации пищевого сахара также не оказывают влияния на поведение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Однако такие дети склонны к непослушанию и нарушениям рациона питания, в результате чего они периодически употребляют избыточные количества сладкого. Поэтому были специально изучены последствия приема больших количеств сахара на поведение детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Детям двух групп (здоровым и гиперактивным) через два часа после завтрака (для которого использовались продукты с повышенным содержанием белков или углеводов) давали большое количество сахара или плацебо (нейтрального вещества). Прием сахара после "углеводного" завтрака приводил к ухудшению показателей внимания по данным психологического тестирования у детей обеих групп. Между тем употребление сахара после "белкового" завтрака не сопровождалось подобными нарушениями. По-видимому, обнаруженное действие избыточных количеств пищевого сахара не было связано с прямыми эффектами уровня гликемии на функции мозга. Показательно, что невнимательность и сонливость, развивающиеся после приема исключительно углеводов, обусловливаются увеличением синтеза серото-нина в мозге. Последнее, в свою очередь, определяется возрастанием связывания в мозге триптофана (аминокислоты - предшественника серотонина), содержание которого в крови относительно уровней других аминокислот повышается на фоне возрастания содержания инсулина. В противоположность этому при поступлении с пищей белков из них образуются значительные количества нейтральных аминокислот, конкурентно блокирующих захват триптофана в мозге; тем самым предотвращаются негативные влияния на внимание, опосредованное серотонином. Таким образом, данные исследований свидетельствуют о важном значении сбалансированности питания детей школьного возраста (особенно в утренние часы), которое должно включать необходимое количество белков.

Итак, системы мозга, обеспечивающие функции внимания и моторного контроля, имеют сложную многоуровневую организацию.
Разрабатываемые различными исследователями подходы к изучению этиологии и патогенеза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в большинстве своем затрагивают лишь отдельные аспекты этой сложной проблемы, в частности нейрохимические, нейроморфологические, регуляции Arousal и др. Тем не менее на современном этапе можно обозначить две основные группы факторов, детерминирующих развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью:

1 - раннее повреждение центральной нервной системы, связанное с негативными влияниями на развивающийся мозг различных форм патологии течения беременности и родов;
2 - генетические факторы.

Что же касается обнаруженных при этом заболевании нейрохимических, нейроанатомических и нейрорегуляторных нарушений, то они закономерно обусловливаются ранним органическим повреждением центральной нервной системы, наследственностью либо их сопряженным действием.

Анализ ведущих причин в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.
Известно, что в основе развития многих случаев синдрома дефицита внимания с гиперактивностью лежат повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов (то есть пре- и перинатальные патологические факторы), приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза центральной нервной системы. Другой важной причиной этого заболевания является наследственная предрасположенность. Однако не проводилось исследований, направленных на уточнение относительной роли каждого из этих факторов в его развитии.

На основании развернутого клинического обследования группы детей с этим синдромом мы попытались установить основные причины его возникновения. В изучаемую группу вошли 204 ребенка с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью в возрасте от 5 до 13 лет (170 мальчиков, 34 девочки). Диагноз устанавливался по данным комплексного неврологического, психологического и нейрофизиологического обследования в амбулаторных условиях. В ходе неврологического обследования проводились беседы с ребенком и его родителями, оценивались данные из поликлинических карт. На основании этих сведений изучались особенности анамнеза, при этом принимались во внимание наличие патологии беременности и родов, характер раннего психомоторного развития, сведения о перенесенных ребенком заболеваниях.

Исходя из классификации DSM-IV [1994], пациенты были распределены на две группы: 1 - с сочетанной формой синдрома (СДВГ/ВГ) и 2 - с формой синдрома с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В). У детей первой группы наблюдалось по 6 или более симптомов нарушения внимания и гиперактивности - импульсивности, у второй группы - 6 или более симптомов нарушения внимания и не менее 3-5 стойких проявлений импульсивности - гиперактивности.

С целью выявления наследственной предрасположенности к этому заболеванию производилось генеалогическое исследование с составлением родословных. В ходе специальной беседы с родителями и/или бабушками и дедушками детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью оценивались сведения об их родственниках в трех поколениях, в частности особенности их развития в детском и подростковом возрасте, наличие гиперактивности, нарушение внимания, трудности школьного обучения и другие свойственные данному синдрому симптомы. Заключение о наследственной природе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью считалось обоснованным при обнаружении аналогичных проявлений у ближайших родственников ребенка: отца, матери, родных братьев и сестер.

Распределение детей различного возраста и пола по двум основным клиническим вариантам синдрома (СДВГ/ВГ и СДВГ/В) представлено в табл. 3-1. Среди мальчиков число случаев СДВГ/ВГ в 2 раза превышало число случаев СДВГ/В. Однако данное соотношение варьировало в разных возрастных группах. Так, в период 5-9 лет оно составляло 3:1 и могло быть даже выше, а возраст 10 лет оказался своеобразным "переломным" этапом, после которого частота встречаемости СДВГ/ВГ и СДВГ/В среди мальчиков выравнивалась. Эта закономерность соответствует результатам лонгитудинальных исследований синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, свидетельствующих о постепенном регрессе и трансформации проявлений гиперактивности по мере приближения подросткового периода. Что касается случаев СДВГ/ВГ и СДВГ/В среди девочек, то здесь их соотношение составило 1:1. Незначительное преобладание СДВГ/ВГ над СДВГ/В прослеживалось в 5-8 лет. Выравнивание частоты встречаемости СДВГ/ВГ и СДВГ/В у девочек отмечалось раньше, нежели у мальчиков, - к 9 годам, и в дальнейшем наблюдалось преобладание случаев СДВГ/В.

Функции внимания и синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
Значительный вклад в развитие представлений о детской гиперактивности с дефицитом внимания внесли исследования в области когнитивной психологии, начавшиеся в 60-е годы XX в. Определяющую роль в формировании современной концепции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью сыграли работы канад-ской исследовательницы В.Дуглас, предложившей рассматривать дефицитарность внимания с аномально коротким периодом его удерживания на каком-либо объекте или действии в качестве первичного дефекта при этом синдроме. В своих последующих работах ВДуглас при уточнении ключевых характеристик синдрома наряду с такими типичными его проявлениями, как дефицит внимания, импульсивность моторных и вербальных реакций и гиперактивность, отметила необходимость существенно большего, чем в норме, подкрепления для выработки поведенческих навыков у детей с такими нарушениями. Одной из первых она пришла к выводу о том, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью обусловливается общими нарушениями процессов самоконтроля и торможения на высшем уровне регуляции психической деятельности, но отнюдь не элементарными расстройствами восприятия, внимания и двигательных реакций.

Обращение к функции внимания привело к более углубленному изучению психологических аспектов этой проблемы и способствовало переносу акцента с изучения двигательной сферы ребенка на процессы саморегуляции и тормозящего контроля.

Исследование сферы внимания убедительно показало его сложную организацию и многокомпонентность. Внимание рассматривается в последние годы как особая психическая функция, отвечающая за определение и прослеживание значимого объекта или идеи и выработку соответствующей реакции на них. Внимание представляет собой самостоятельную составляющую среди других когнитивных функций, включающую такие компоненты, как поддерживаемое внимание, избирательное внимание, торможение импульсивных действий, выбор необходимых реакций и контроль за их выполнением. Поддерживаемое внимание - это способность сохранять необходимую реакцию во время продолжительной и повторяющейся деятельности. Избирательное внимание бывает двух видов - направленное и распределенное. Направленное внимание - это способность дискретно реагировать на специфические зрительные, слуховые, кожно-кинестетические стимулы. Распределенное внимание - это способность осуществлять несколько когнитивных операций в ходе выполнения одного и того же задания.

Формирование функций внимания в детском возрасте - длительный процесс, определяющийся, с одной стороны, созреванием структур центральной нервной системы, а с другой - обучением. Существует несколько стадий развития внимания, и ребенок последовательно проходит их по мере взросления. Поскольку этот процесс медленный и постепенный, в переходные периоды формирования функций внимания удается обнаружить признаки более чем одной стадии. Проблемы возникают в тех случаях, когда особенности поведения и развития внимания ребенка оказываются не соответствующими для данного возраста, но типичными для более ранних возрастных периодов.

На 1-м году жизни внимание ребенка может задерживаться на каком-либо источнике его интереса в окружающем пространстве лишь на очень короткое время. Характерные черты внимания младенца сводятся к тому, что оно является инстинктивно-рефлекторным. Такое внимание обозначается как непроизвольное, или пассивное: каждый сильный раздражитель (внешний или внутренний) привлекает к себе внимание ребенка, перестраивает его поведение. Но достаточно раздражителю ослабеть, как организующая роль внимания сходит на нет. Как отмечают Л.С.Выготский и А.РЛурия, при таком натуральном типе внимания не может создаться никакой длительной, устойчивой формы организованного поведения. Каждый очередной раздражитель снова и снова ломал бы принятую установку, вызывая все новые перестройки поведения. Когда индивиду начинают предъявляться определенные требования, пассивного внимания оказывается недостаточно, и, помимо него, должны развиться механизмы произвольного {активного) внимания.

На 2-м году ребенок может сосредоточиваться на том или ином объекте по своему выбору (фиксированное внимание). Такая концентрация внимания бывает довольно стойкой, и малыш негативно относится к отвлекающим обращениям взрослых или вмешательству со стороны других детей. В этот период детей нередко называют упрямыми. Однако они вовсе не пытаются намеренно отказываться от общения, а пока еще не могут одновременно слушать и продолжать поглотившее их занятие.

В 2-3 года малыш приобретает способность переключаться со своего занятия в ответ на обращение, а затем продолжать его. Фокусировать свое внимание ребенку удается лишь с помощью взрослого. Находясь в группе, ребенок может не осознавать, что взрослый говорит именно с ним, особенно если последний не рядом. На данной стадии дети часто не реагируют на инструкции, которые даются всей группе, и от взрослых требуется терпеливо повторять их персонально. Когда взрослый что-то предлагает ребенку, например в процессе игры, то ему часто приходится побуждать малыша, чтобы он воспользовался советом, или повторно помогать ему сосредоточивать внимание на определенном занятии. Между 3 и 4 годами дети все чаще начинают переключать свое внимание с одного объекта (люди, игрушки, слова) на другой. При этом внимание ребенка может концентрироваться лишь на одном объекте, но он способен прервать свои занятия, чтобы посмотреть и послушать, а затем вернуться к ним. В возрасте от 4 до 5 лет ребенок становится способным удерживать внимание на короткое время на двух объектах или действиях: одновременно говорить и показывать или слушать устные инструкции, не отрываясь от своего дела. Если задача или инструкции сложны, то ему приходится сосредоточиться на чем-то одном. На этом этапе у детей возрастает способность обучаться в группе и понимать, что инструкции, которые даются всем, в равной мере относятся к каждому.

Следует отметить, что до 5 лет внимание детей опосредуется прежде всего внешними стимулами - их привлекают бросающиеся в глаза наиболее заметные признаки новых объектов. В ходе последующего развития активного внимания дети учатся тому, когда, как и в течение какого времени необходимо концентрировать внимание. Нужно также подчеркнуть важную роль "культурных" стимулов, позволяющих ребенку сосредоточиться на определенной деятельности. Прежде всего к ним относятся указания со стороны и речь. Ребенок воспринимает картину окружающей обстановки сначала диффузно; но стоит матери указать на какой-либо предмет и назвать его, тем самым вычленив из всей обстановки, как ребенок обращает внимание именно на него. В дальнейшем сам ребенок овладевает способом создавать такие добавочные стимулы, служащие его сосредоточению на одних частях ситуации и выделению их из остального фона. Манипулируя вовне, ребенок постепенно начинает самостоятельно организовывать психологические процессы внимания. Считается, что в период от 5 до 7 лет происходит трансформация - внимание во все большей степени оказывается под контролем внутренних логических процессов, например стратегии избирательного поиска.

Внимание является одной из важнейших психических функций, обеспечивающих успешность процесса школьного обучения. Дети с нарушениями внимания выключаются из работы на уроках на необоснованно продолжительное время, не в состоянии вырабатывать когнитивные стратегии для анализа условий заданий и сосредоточиваться на их выполнении, что закономерно приводит к слабой успеваемости. Особенности поведения детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью школьного возраста, обусловленные расстройствами внимания, сближают их с детьми младшего возраста. Именно поэтому поведение таких детей нередко характеризуется специалистами как "инфантильное".

Учитывая сложный и многомерный характер функций внимания, для их оценки у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью целесообразно использовать комплексную методику, включающую специальные тесты на поддерживаемое, направленное и распределенное внимание.

Для оценки поддерживаемого внимания используются тест непрерывной деятельности и проба на время реакции. Обычно для проведения таких заданий требуется специальное техническое оснащение. Испытуемому предъявляются последовательности зрительных (буквы или цифры, появляющиеся на экране монитора; лампочки разного цвета, загорающиеся на приборной доске) или слуховых (звонок) сигналов. Он должен среагировать нажатием кнопки на появление стимульного сигнала (например, на появление на экране буквы А). Такое монотонное задание требует длительной и направленной концентрации внимания. В зависимости от возраста и уровня психического развития ребенка условия теста можно варьировать, изменяя скорость чередования сигналов и сложность инструкций (например, нажимать кнопку лишь тогда, когда буква А следует за буквой Б). В ходе исследования регистрируется число пропущенных стимулов и число неправильных реакций. Считается, что оба эти показателя позволяют оценивать устойчивость внимания, тогда как второй характеризует также особенности контроля импульсов (импульсивность). Дети с синдромом дефицита внимания с-гиперактивностью обычно допускают большое количество ошибок обоих типов. Показатели времени реакции у них имеют более значительные длительность и диапазон колебаний.

Исследование концентрации и устойчивости внимания может быть осуществлено и без использования специальной аппаратуры, с помощью простых и доступных "бланковых" методик. К числу наиболее известных относится корректурная проба, или тест на вычеркивание, предложенный Б.Бурдоном еще в 1895 году. Обследование проводится с помощью специального бланка, на котором отпечатаны ряды букв (или других символов, сложность которых должна соответствовать возрасту детей), расположенных в случайном порядке. Испытуемый получает задание тщательно просматривать одну строку за другой и вычеркивать, например, все буквы "е". Отмечается число пропусков и ошибок, а также время выполнения (для каждой строки). По результатам выполнения этого задания может быть построена "кривая истощаемости".

Для исследования распределенного внимания предназначен тест Струпа, разработанный автором в 1935 году. Тест Струпа может предлагаться детям в возрасте от 7,5 лет, уже достаточно освоившим навыки чтения. В его оригинальной версии используется карта, на которой слова "красный", "желтый", "зеленый" и "синий" (10 строк по 10 слов) отпечатаны в случайном порядке цветными красками тех же тонов, но таким образом, что цвет печати ни в одном случае не соответствовал значению слов, обозначающих цвет. От испытуемого требуется перечислить цвета, которыми напечатаны слова, но не читать их и постараться сделать это как можно быстрее. Фиксируются время выполнения заданий и число допущенных ошибок. Сложность данного задания заключается в том, что ребенок ставится в конфликтную ситуацию, когда ему необходимо исключить вербальную информацию, то есть смысл написанных слов.

Направленное внимание может быть оценено с помощью субтеста "кодирование" из методики исследования уровня интеллектуального развития Векслера. Детям предлагается по имеющемуся образцу вписать в пустые клетки, помещенные под цифрами, символы, соответствующие каждой из цифр, стараясь при этом правильно заполнить как можно большее число клеток в течение двух минут. Выполнение субтеста "кодирование" оценивается в баллах в соответствии с принципами методики Векслера. Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью часто демонстрируют в этом задании результаты ниже возрастных норм.
Классическим методом для оценки импульсивности у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью стал тест на подбор знакомого изображения. Ребенку демонстрируют картинку с изображением знакомого объекта и просят подобрать такую же из группы похожих картинок, среди которых только одна в точности соответствует оригиналу. Регистрируется общее число ошибок в серии и латентное время до первого ответа. Выраженная импульсивность проявляется в том, что дети дают ответы быстрее, чем в среднем для возрастной нормы, но одновременно допускают больше ошибок. Было показано, что они направляют меньшее количество взглядов на образец и остальные картинки, производят меньше парных сравнений, реже используют систематические стратегии поиска. По-видимому, слабые результаты, которые показывают дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в тесте подбора знакомого изображения и сходных с ним заданиях, объясняются не столько сложностью стимульного материала, сколько необходимостью выбрать правильное решение из нескольких имеющихся вариантов и необходимостью осуществления стратегии последовательного поиска.

Выраженные трудности испытывают дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в задании на двигательную реакцию выбора, впервые предложенную А.Р.Лурия для выявления дисфункции лобных долей. Данный тест стал применяться впоследствии для оценки импульсивности в группе таких детей (в ответ на одно постукивание их просили поднять и опустить указательный палец, а на два постукивания - удерживаться от совершения этого движения). При его выполнении гиперактивные дети допускают большое количество импульсивных ошибок (ошибок "добавления").

На современном этапе развития знаний о высшей нервной деятельности организация функций внимания и двигательного контроля рассматривается в неразрывной связи с концепцией исполнительских функций (в англоязычной литературе - exetutive functions), наиболее точно соответствующих в публикациях отечественных авторов понятию функций организации, программирования и контроля психических процессов. Нарушения исполнительских функций у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью проявляются в виде трудностей планирования и организации сложных видов деятельности, неспособности уделять внимание одновременно нескольким аспектам выполняемого задания или проблемы, невозможности оттормаживания неуместных, не соответствующих деятельности реакций, неумении уловить сущность сложной ситуации, сопротивляться отвлекающим и интерферирующим влияниям, поддерживать определенную поведенческую реакцию в ходе достаточно длительного периода, а также правильно рассчитывать и распределять время. Перечисленные психические процессы и навыки обеспечиваются главным образом за счет функционирования лобных долей и их связей с подкорковыми структурами, прежде всего подкорковыми узлами и особенно хвостатым ядром.

***

Методы коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.
Оказание помощи детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью всегда должно носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе работу с родителями и со школьными педагогами, методы модификации поведения (то есть специальные воспитательные приемы), психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение. Как родителям, так и педагогам нужно постоянно помнить о том, что применение современных методов помогает детям с гиперактивностью и дефицитом внимания достичь значительных результатов, постепенно преодолеть трудности в обучении, поведении и общении. Необходимыми условиями для этого являются своевременность, последовательность и достаточная продолжительность оказываемой помощи, но самое главное заключается в том, что самим взрослым никогда не следует терять надежду на успехи ребенка.

Коррекционная работа с гиперактивным ребенком направлена на решение следующих задач:
1. Нормализация обстановки в семье ребенка, его взаимоотношений с родителями и другими родственниками. Важно научить членов семьи избегать новых конфликтных ситуаций.
2. Достичь у ребенка послушания, привить ему аккуратность, навыки самоорганизации, способность планировать и доводить до конца начатые дела. Развить у него чувство ответственности за собственные поступки.
3. Научить ребенка уважению прав окружающих людей, правильному речевому общению, контролю собственных эмоций и поступков, навыкам эффективного социального взаимодействия с окружающими людьми.
4. Установить контакт со школьными педагогами, ознакомить их с информацией о сущности и основных проявлениях синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, об эффективных методах работы с гиперактивными учениками.
5. Добиться повышения у ребенка самооценки, уверенности в собственных силах за счет усвоения им новых навыков, достижений успехов в учебе и повседневной жизни. Необходимо определить сильные стороны личности ребенка и хорошо развитые у него высшие психические функции и навыки, с тем чтобы опираться на них в преодолении имеющихся трудностей.

Работа с родителями. Как правило, родители не понимают, что происходит с их сыном или дочерью, а поведение гиперактивного ребенка их раздражает. Родители и другие члены семьи (особенно бабушки и дедушки) нередко склонны видеть причину плохого поведения ребенка в "неправильном воспитании", и поэтому начинают обвинять в этих проблемах самих себя и друг друга. Эти обвинения могут еще больше усилиться после общения с малоинформированным специалистом, не знающим о причинах и проявлениях синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, особенно если он подтвердит опасения о том, что нарушениям поведения ребенка способствовали ошибки родителей.

Обычно родители не знают, что делать с ребенком, и разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Поэтому очень важно помочь им разобраться в поведении ребенка, причинах имеющихся у него трудностей, развеять заблуждения, объяснить, на что реально можно надеяться и как правильно вести себя с ним. Добиться исчезновения таких симптомов, как гиперактивность, импульсивность и невнимательность, в короткие сроки (за несколько месяцев и даже лет) не представляется возможным. Если признаки гиперактивности обычно уменьшаются сами по себе по мере взросления ребенка, то нарушения внимания, отвлекаемость и импульсивность могут оставаться у него на долгие годы и даже сохраняться, когда он станет взрослым. Однако и их возможно в значительной степени преодолеть, но при этом от родителей потребуется немало сил и терпения. С другой стороны, нередко встречающиеся у гиперактивных детей тревожность, непослушание, реакции оппозиции, а также агрессивность носят вторичный характер, действительно усиливаются из-за неправильного воспитания, и родители должны стремиться к их устранению с помощью специалистов.

Постановка диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью после подробного обследования ребенка служит первым и необходимым этапом в лечении. Большинство родителей воспринимают заключение специалиста с определенным облегчением, так как после этого им бывает легче разобраться в том, что происходит с ребенком и как они могут ему помочь. Но некоторые из них пытаются прибегнуть к самообману и считают ребенка здоровым до тех пор, пока это еще возможно. В подобных случаях ребенок может оказаться отстраненным, "заброшенным" родителями. Другие обвиняют специалиста в некомпетентности и начи-; нают обращаться то к одному консультанту, то к другому. Противоположная реакция проявляется в форме самообвинения, чрезмерных страхов и соучастия в болезни ребенка, который в результате становится избалованным. Часто причинами подобных реакций родителей служат неосознаваемые ими мотивы или скрытые намерения. Если специалисту все же удается установить контакт с родителями, обсудить с ними их личные переживания и тревоги, то в большинстве случаев после периода разочарований и подавленности они приходят к пониманию проблем ребенка.

Родителям и ребенку (в понятной для него форме) разъясняют смысл предстоящего лечения. Необходимо подчеркнуть, что в процесс лечения специалист должен стремиться вовлечь не только самого ребенка, но также его родителей, членов семьи, воспитателей или учителей. Родственникам ребенка требуется разъяснить его проблемы, чтобы они поняли: его поступки не являются умышленными, и в силу своих личностных особенностей он не в состоянии разрешать возникающие сложные ситуации. В задачу специалиста входит изменение отношения к ребенку в сторону лучшего его понимания с целью снятия излишнего напряжения, возникающего вокруг него. Родителям ребенка объясняют, что улучшение его состояния зависит не только от специально назначаемого лечения, но в значительной мере еще и от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.

В воспитании ребенка с гиперактивностью родителям необходимо избегать двух крайностей: проявления чрезмерной мягкости, с одной стороны, и постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить, в сочетании с излишней пунктуальностью, жесткостью и наказаниями - с другой. Частое изменение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на его здоровых сверстников.

Необходимо оберегать ребенка от переутомления, связанного с избыточным количеством впечатлений, чрезмерных раздражителей. В частности не следует брать его с собой в места, где собирается много людей, и куда ему ходить не обязательно - на рынки, в большие магазины, рестораны. Во время игр со сверстниками лучше ограничивать ребенка лишь одним партнером и избегать беспокойных, шумных приятелей.

Терпение, последовательность и настойчивость - вот три основных принципа, постоянно придерживаться которых следует родителям, воспитывающим детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью.

Родителям нельзя допускать вседозволенности: детям должны быть четко разъяснены правила поведения в различных ситуациях. Однако количество запретов и ограничений следует свести к разумному минимуму. Детей необходимо поощрять за целенаправленную, сосредоточенную деятельность, хвалить в каждом случае, когда ребенку удалось довести начатое дело до конца. При этом невозможно требовать от него планомерного выполнения сложных заданий, которые могут оказаться по плечу его здоровым сверстникам. На примере более простых дел нужно учить ребенка правильно распределять свои силы, не бросаться от одного занятия к другому, на наглядных повседневных примерах показывая, как поэтапно прийти к желаемому результату. В ходе подобных "тренировок" детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью нужны поддержка, поощрения, помощь в том, чтобы не упустить из вида конечной цели.

Родителям можно порекомендовать ряд приемов для модификации (изменения) поведения гиперактивного ребенка. К числу подобных приемов относятся: использование определенных правил и положительного подкрепления, повседневное выполнение определенного распорядка дня, составление списков необходимых дел, регулирование информации, применение цветовых обозначений, упорядочивание окружающей обстановки с ограничением отвлекающих факторов, контролем за плохими привычками и изменениями действий, использование напоминаний в виде плакатов (рисунков). Эти несложные меры прививают ребенку навыки планирования и организации собственной деятельности. Не надо скупиться на поощрения и небольшие призы, если ребенок с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью правильно себя вел и сумел успешно выполнить новые и более трудные задания. Хорошие отношения, установившиеся между ребенком и родителями, когда он видит их любовь и испытывает чувство вины за непослушание, способствуют тому, что ребенок начинает лучше контролировать свое поведение.

Особые трудности дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью испытывают в том, чтобы организовать свою деятельность, правильно планировать и распределять собственные силы и время. Поэтому вместе с родителями дети разрабатывают распорядок дня, который должен выполняться с максимально возможной точностью. Время приема пищи, игр, прогулок, выполнения домашних заданий и обязанностей по дому, а также время сна четко регламентируются. Если ребенок научится выполнять режим дня, то это поможет ему скомпенсировать недостаточно развитые навыки самоорганизации, а его поведение станет более последовательным и уравновешенным.

Домашняя обстановка должна быть доброжелательной и спокойной. Для того чтобы добиться улучшения концентрации внимания при выполнении домашних заданий, для ребенка необходимо найти в квартире тихое место с минимальным количеством отвлекающих и раздражающих факторов. Лучше, если это будет отдельная комната с преобладанием в интерьере спокойной цветовой гаммы. Нежелательно, чтобы в ней были кровать, телефон, телевизор. Эта комната не должна быть и такой, куда постоянно входят другие члены семьи. В процессе подготовки школьных уроков один из родителей через определенные интервалы времени должен заглядывать в комнату ребенка, чтобы убедиться в том, что он продолжает работать. Если ребенок отвлекся, то взрослый с помощью определенных движений (например, мягким похлопыванием по плечу) или жестов напоминает ему о необходимости сосредоточиться и продолжать выполнение задания. Через каждые 15-20 минут надо разрешать ребенку вставать из-за стола, подвигаться около 5 минут, а затем вернуться к урокам.

Так как дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью склонны терять учебники и забывать школьные задания, то можно держать дома вторые экземпляры учебников и договориться с учителем о том, чтобы он сообщал о заданиях непосредственно родителям. Педагоги планируют учебную нагрузку заранее, и поэтому информация о задаваемых уроках может быть получена, например, на неделю вперед.

Поскольку у гиперактивных детей имеется недостаточность функций организации, программирования и контроля психической деятельности, а также внимания и памяти, им крайне сложно выполнять наборы, последовательности инструкций, которые даются взрослыми. Например, когда ребенка просят пойти в свою комнату, заправить там кровать, убрать в шкаф одежду, сложить игрушки и вынести из комнаты мусор, то все эти действия остаются незавершенными. Точно так же если школьный учитель сразу даст ему несколько заданий, то он редко сможет с ними справиться. Будет вполне неплохо, если ребенок с гиперактивностью и дефицитом внимания сумеет сделать хотя бы первые два задания из последовательности, включающей 5-6 заданий. Поэтому всякий раз такому ребенку следует давать не более 1-2 инструкций, которые должны носить конкретный характер. Так, будет правильным попросить его отправиться в свою комнату и заправить там постель, через несколько минут проконтролировать, как он справляется с заданием, и вновь повторить инструкцию, если он возится слишком медленно. В самом начале задания, особенно если оно новое или сложное, ребенку можно помочь. Завершить же выполнение, и к этому нужно постоянно стремиться, он должен самостоятельно. Когда дело закончено, и ребенок проявил к тому же старание, его обязательно следует похвалить. Лишь вслед за этим можно просить его убрать одежду и сложить игрушки.

Эффективный способ напоминания для детей с нарушениями внимания, памяти и трудностями самоорганизации - это развешивание специальных листов-памяток. Выберите два наиболее важных дела в течение дня, с которыми ребенок в состоянии успешно справиться. После этого напишите напоминания об этих делах на листах. Листы вывешиваются на специальной "доске объявлений" в комнате ребенка или, например, на холодильнике. На листах-памятках полезно дать информацию не только в письменной форме, но также сделать рисунки, соответствующие содержанию предстоящих дел. Например, надпись "заправь постель" сопровождается изображением кровати, а "вынеси мусор" - ведра для мусора. После выполнения какого-либо задания ребенок должен сделать на соответствующем листе определенную пометку Подобный подход мало чем отличается от того, как взрослые люди используют органайзер или составляют записи с планами дел на день, чтобы не забыть о тех или иных событиях, вовремя напоминая себе о них. Поэтому взрослые могут помочь детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью в формировании этой полезной привычки.

Еще один способ воспитания навыков самоорганизации - применение цветовой маркировки. Например, если для занятий по разным школьным предметам завести тетради определенных цветов (зеленые по письму, красные по математике, желтые по природоведению и т.д.), то в дальнейшем их легче будет отыскивать. Когда тетрадь будет закончена, ее можно положить в папку (или вертикальный пластмассовый фолдер) такого же цвета. При необходимости это поможет без лишних затрат времени найти записи по ранее пройденному учебному материалу. По папкам (фолдерам) можно сразу сортировать любые другие записи и материалы по разным предметам. Как только ребенок закончил домашнее задание по определенному предмету, тетрадь сразу кладется в папку соответствующего цвета.

Поскольку все вещи и предметы в комнате гиперактивного ребенка часто представляют собой дезорганизованную массу, для наведения порядка в них также могут помочь цветовые обозначения. Ящикам шкафа или письменного стола в зависимости от их предназначения можно придать разные цвета: красный ящик - для школьных тетрадей и учебников, зеленый - для одежды, желтый - для игрушек и т.д. Замечено, что если цветовые пометки на ящиках будут иметь небольшие размеры, то достигнутые результаты могут оказаться недостаточными. Наоборот, значительная по площади и хорошо заметная цветовая маркировка, которая дополнена рисунками или наклейками, соответствующими содержимому ящика, обычно позволяет успешно решить данную проблему

Одна из основных стратегий в воспитании детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью состоит в согласованности и последовательности поведения родителей, а также в том, что они должны поддерживать друг друга в своих отношениях с ребенком. Члены семьи обсуждают и устанавливают для ребенка определенные правила, которые он должен выполнять. При этом важно иметь в виду следующее. Если правила и указания даются ребенку каждую минуту, потому что в любой момент времени в течение дня окружающие расценивают его поведение как плохое, то все замечания будут им игнорироваться и окажутся бесполезными. Дело в том, что опека со стороны взрослых не должна быть постоянной и мелочной, а дети с гиперактивностью и дефицитом внимания периодически должны получать возможность почувствовать себя победителями, особенно если спорные вопросы касаются не самых важных сторон жизни и не являются принципиальными. К числу исключений, когда родители должны занимать непреклонную позицию, относятся безопасность самого ребенка, выполнение им повседневных обязанностей и уважение прав окружающих людей.

Решения об опасном характере тех или иных действий ребенка и вытекающие из них запреты должны быть обоснованными. Например, не будет ничего страшного в том, если ребенок с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью заберется на первую или вторую толстые ветви высокого дерева, но ни в коем случае нельзя разрешать ему лезть на самый верх. Плавание под присмотром в неглубоком бассейне будет полезным, но самостоятельное купание в озере или реке без присутствия рядом взрослого недопустимо. Катание на велосипеде по маленькой тихой улице можно разрешить, но ребенок не должен выезжать на большие улицы, заполненные транспортом. Кататься на велосипеде, роликовых коньках или скейтборде лучше, надев на голову защитный шлем.

В зависимости от возраста ребенка к числу обязательных для выполнения повседневных обязанностей могут относиться засти-лание постели после сна, вынос ведра с мусором, помощь в уборке посуды со стола и ее мытье, другие домашние дела, а также приход к завтраку, обеду и ужину, возвращение домой с прогулки строго в определенное время, спокойное укладывание в постель вечером без споров, в один и тот же час.

Неприемлемыми нарушениями прав других людей могут считаться следующие поступки: ребенок постоянно вмешивается в разговоры членов семьи, мешает им смотреть телевизионные программы, требуя переключения на другие передачи, не дает говорить по телефону, без конца спорит, кричит, берет без разрешения чужие вещи и портит, ломает их, толкает и бьет близких. В подобных ситуациях родители должны дать ребенку понять, что подобное поведение недопустимо. Особые сложности могут возникнуть перед родителями, у которых несколько детей и один из них страдает синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Детская ревность - распространенное явление среди братьев и сестер, каждый из которых стремится направить внимание родителей на себя, получить от них больше любви. Это служит причиной для детских конфликтов, в решении которых от родителей требуются мудрость и беспристрастность. Не надо постоянно уделять больше внимания кому-то одному из детей и вставать на чью-либо сторону. Вмешиваться же в конфликты следует всегда, если для одного из детей возникает угроза физической травмы, особенно когда обидчик старше и сильнее.

Правила поведения, которые предлагаются ребенку с гиперактивностью и дефицитом внимания, должны быть простыми, понятными и целенаправленными, предусматривать определенное время для возможности их выполнения. Ему объясняют, что за хорошее поведение он получит поощрение, награду. Наоборот, невыполнение правил повлечет за собой штраф. Штрафом может быть временная отмена значимых для ребенка занятий: любимой игры, прогулки с друзьями, просмотра телепередачи, катания на велосипеде. Обсуждать с ребенком его поведение и делать замечания всегда необходимо спокойно и доброжелательно.

Когда родители впервые формулируют для гиперактивного ребенка какое-либо правило поведения, то сначала он обычно возражает против его выполнения. Не стоит начинать с ребенком долгий спор. Просто объясните, что его возражения необоснованны, выполнение правила принесет пользу именно ему, и снова повторите то, чего вы от него хотите. При этом родителям не нужно стремиться оставить за собой последнее слово. Если ребенок продолжает спор, можно прекратить разговор и спокойно выйти из комнаты, сославшись, например, на то, что подошло время заняться другими делами или отдохнуть. Через некоторое время это правило для поведения ребенка повторяется вновь. У детей с более трудным поведением подобные отказы выполнить требования родителей наблюдаются чаще и поначалу могут повториться несколько раз. Но если родители проявляют выдержку и течение, то ребенок постепенно подчиняется им, и его нежелательные поступки постепенно исчезают.

При необходимости изменить поведение ребенка важно выбирать для преодоления какую-либо одну проблему на определенный период времени. Не следует стремиться сразу добиться изменения нескольких нежелательных форм поведения ребенка, так как это будет для него слишком трудной задачей, и в результате скорее всего вообще ничего не получится. Поэтому из всего перечня поступков ребенка, носящих деструктивный и раздражающий характер, следует выбрать наиболее серьезный и заниматься его преодолением не менее нескольких недель. При этом родителям полезно время от времени обсуждать тактику своих действий со специалистом - психологом или врачом. Для того чтобы добиться существенных изменений в поведении ребенка, родителям обычно требуется не менее нескольких месяцев.

В комплексной коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей незаменимы физкультура и спортивные занятия. Для детей младшего возраста полезны занятия ритмикой, детям постарше рекомендуются занятия хореографией, танцами, теннисом, плаванием, каратэ и другими восточными единоборствами.
Спортивные занятия способствуют улучшению организации движений, в том числе тонкой моторики. Кроме того, реелярные тренировки дисциплинируют. Гиперактивным детям подходят любые спортивные занятия, кроме потенциально травматичных - различных видов силовой борьбы, бокса, поскольку для них крайне нежелательны дополнительные травмы и прежде всего черепно- мозговые. Известно, что дети с синдромом дефицита внимания более подвержены различным травмам, поскольку они импульсивны и могут совершать опасные действия, не задумываясь о последствиях.

Рекомендации для родителей по воспитанию детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью
1. В своих отношениях с ребенком поддерживайте позитивную установку Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивайте успехи. Это помогает укрепить уверенность ребенка в собственных силах.
2. Избегайте повторения слов "нет" и "нельзя".
3. Говорите сдержанно, спокойно, мягко.
4. Давайте ребенку только одно задание на определенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить.
5. Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.
6. Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания (например, работа с кубиками, раскрашивание, чтение).
7. Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна ежедневно должно соответствовать этому распорядку.
8. Избегайте по возможности скоплений людей. Пребывание в крупных магазинах, на рынках, в ресторанах и т.п. оказывает на ребенка чрезмерное стимулирующее действие.
9. Во время игр ограничивайте ребенка лишь одним партнером. Избегайте беспокойных, шумных приятелей.
10. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности.
11. Давайте ребенку возможность расходовать избыточную энергию. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе - длительные прогулки, бег, спортивные занятия.
12. Помните о том, что гиперактивность, присущая детям с синдромом дефицита внимания, хотя и неизбежна, но может удерживаться под разумным контролем с помощью перечисленных мер.

Поскольку наибольшие сложности гиперактивные дети испытывают в школе, к организации помощи им необходимо привлечь педагогов. Выполнение ряда рекомендаций позволяет нормализовать взаимоотношения учителя с "трудным" учеником и помогает ребенку достичь более высоких результатов в учебе. Прежде всего учителю предоставляют подробные сведения о природе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и о том, как такие дети обычно ведут себя в классе. Подчеркивается, что работа с ними должна строиться индивидуально, при этом основное внимание уделяется их отвлекаемости и слабой самоорганизации. От педагога требуется по возможности игнорировать вызывающие поступки ребенка с гиперактивностью и дефицитом внимания и поощрять его хорошее поведение. Во время уроков целесообразно ограничить до минимума отвлекающие факторы. Этому способствует, в частности, оптимальный выбор места за партой для гиперактивного ученика - в центре класса напротив доски и недалеко от стола самого учителя. Ребенку должна быть предоставлена возможность быстрого обращения за помощью к учителю в случае затруднений.

Конечно, как для ребенка с дефицитом внимания, так и для педагога крайне желательно, чтобы число учеников в классе было небольшим. В связи с этим возникает закономерный вопрос: нужно ли создавать специальные классы для гиперактивных детей? Многолетний опыт наблюдений за поведением детей с гиперактивностью и дефицитом внимания в школьной обстановке, накопленный в разных странах, показывает, что если они обучаются в одном классе с обычными детьми, у которых нет нарушений поведения и трудностей обучения, то начинают учиться лучше .и активнее стремятся к достижению успехов в школе. При этом гиперактивные дети в качестве примера ориентируются на детей с нормальным поведением. Поэтому дети с гиперактивностью и дефицитом внимания должны учиться в обычных школьных классах, еще раз подчеркнем: хотя их поведение не соответствует возрастной норме, и обычно им не удается сразу достичь хороших результатов в учебе, общий уровень интеллектуального развития детей с ромом дефицита внимания и гиперактивностью соответствует норме.

Следовательно, гиперактивным детям вполне по силам учиться в обычных школьных классах. Кроме того, именно в коллективе гиперактивные дети могут усвоить навыки общения и правильного поведения.

Для детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью особенно важно, чтобы учебные занятия строились по четко распланированному, стереотипному расписанию. При этом гиперактивному ученику рекомендуется пользоваться специальным дневником или календарем. Задания, предлагаемые на уроках, учителю следует писать на доске. На определенный отрезок времени дается лишь одно задание. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно предлагается ему в виде последовательных частей, и учитель периодически контролирует ход работы над каждой из частей, внося необходимые коррективы. Во время учебного дня предусматриваются возможности для двигательной "разрядки": занятия физическим трудом, спортивные упражнения.

В последние годы обращается внимание на то, что у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью недостаточно сформированы некоторые речевые функции (называемые прагматическими), в частности нарушены способность к речевому общению с окружающими, пониманию выраженных в речи эмоций, реакций, инструкций, юмора. Они не могут соблюдать правила ведения беседы (высказываться по очереди с собеседником, поддерживать тему беседы), изменять стиль своей речи в зависимости от возраста собеседника (младший ребенок, сверстник, взрослый человек), что приводит к постоянным затруднениям в социальных контактах. В результате, находясь в школьном классе, дети с дефицитом внимания и гиперактивностью испытывают затруднения в обращении за помощью, правильном выполнении инструкций учителя, интерпретации происходящих событий и действий окружающих. Например, если такой ребенок не понял вопрос или задание, он может заявить, что на уроке его заставляют заниматься глупостями, бросает на пол учебники, кладет голову на парту. Чаще такие дети почти ничего не делают, нежели обращаются к учителю за дополнительными объяснениями. При этом они думают так: "Если я задам вопрос, то одноклассники будут считать меня глупым".
Когда в классе присутствует гиперактивный ребенок, учителю необходимо объяснять каждое задание по несколько раз, пока он не будет уверен, что его поняли все дети. Не стоит задавать вопрос: "Вы меня слушаете?", вместо этого лучше повторить задание еще раз другими словами.

Для того чтобы лучше удерживать гиперактивного ученика в процессе выполнения заданий на уроке, учитель может воспользоваться некоторыми простыми приемами. Если ребенок проявляет невнимательность, то для учителя может оказаться достаточным поближе подойти к парте этого ученика. Обращений к нему через весь класс нужно избегать. Достичь желаемого результата можно, легко дотронувшись до плеча ребенка или с помощью специального жесч та, при этом четко повторяя задание. Некоторые педагоги догова риваются с невнимательными учениками о специальных, известных только им двоим "секретных знаках", которые учитель использует всякий раз, когда ребенок отвлекается и выключается из работы.'

Хороший эффект дает похвала гиперактивного ребенка при быстром и успешном выполнении задании. Однако если он возится слишком долго и отвлекается, то можно, ничего ему не говоря, похвалить его ближайших соседей. Услышав, как хвалят других детей, ребенок с дефицитом внимания обычно возвращается к выполнению задания. Если этого не происходит, то учителю стоит сказать, что для успешного выполнения задания нужно как следует сосредоточиться (подчеркнув тем самым, какое поведение является в данный момент наиболее уместным), не называя при этом имени непослушного ученика.

Учителю важно проявлять терпимость к особенностям поведению ребенка с гиперактивностью и дефицитом внимания. Никогда не следует говорить ребенку в присутствии одноклассников о том, что он слишком много двигается, и по этой причине выставлять его перед всеми в качестве примера плохого поведения. Тем более за гиперактивное поведение нельзя наказывать. Чтобы удерживать проявления гиперактивности под разумным контролем, можно использовать специальные физические упражнения, которые выполняются детьми сидя за партой, или разрешать гиперактивному ребенку вставать из-за парты и недолго походить по классу в той его части, где на него не будут обращать внимания другие ученики.

Для достижения оптимальных результатов в обучении ученика с дефицитом внимания и гиперактивностью педагогу необходимо поддерживать тесные контакты как с самим ребенком, так и с его родителями. Если родители еще не разобрались в причинах имеющихся у ребенка трудностей, то учителю следует самому сделать первый шаг, тактично поговорить с родителями об особенностях поведения их ребенка и посоветовать проконсультироваться у специалиста (психолога или врача). Этот разговор должен быть своевременным, и его не стоит откладывать до тех пор, пока у ребенка не проявится значительное отставание в учебе от сверстников. В то же время учитель не должен ставить ребенку диагноз - это дело специалистов, тем более что в некоторых случаях диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью бывает достаточно сложной, требует времени и проведения дополнительных обследований с целью исключения целого круга состояний, которые могут иметь с этим синдромом лишь внешнее сходство. В ходе коррекции проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью учителю полезно обсуждать с родителями успехи ребенка, вновь возникающие проблемы, а также эффективные приемы, помогающие в индивидуальной работе с ним.

Таким образом, для того чтобы помощь ребенку с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью была результативной, учителю необходимо работать вместе с родителями и специалистами. При этом для хорошего педагога нет нужды проходить какую-то специальную подготовку по обучению гиперактивных детей. Работа с любым учеником должна носить индивидуальный характер, тем более если у ребенка имеются трудности школьной адаптации. На учителе лежит особая ответственность, поскольку именно от него зависит формирование у ребенка самооценки, определенного отношения к собственным достижениям: будет ли он, становясь старше, верить в собственные силы или станет считать себя вечным неудачником.

***

Особые проблемы у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью: ночной энурез и его лечение.
Энурез, или недержание мочи у детей, - одна из самых распространенных причин тревоги у родителей, заставляющая их обратиться вместе с ребенком за консультацией к врачу. Энурез - это расстройство, которое характеризуется несформированностью навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, в результате чего возникают повторные эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна или в состоянии бодрствования. Сам термин "энурез" происходит от греч. "enourein", означающего "выделять жидкость", "мочиться". Первое упоминание об энурезе как болезни обнаружено в одном из древнеегипетских папирусов и датируется 1550 годом до н. э. Столь продолжительное изучение энуреза позволило установить целый ряд причин, которые могут лежать в основе этого заболевания, и разработать различные подходы к его лечению.

Согласно результатам обследования детского населения, энурез чаще встречается среди детей с замедленными темпами физического развития, то есть имеющих более низкие показатели массы тела, роста, костного возраста и полового созревания. Таким образом, энурез может обусловливаться общей задержкой физического развития и как следствие - задержкой темпов созревания центральной нервной системы, которая отвечает за контроль функции мочеиспускания. Задержке темпов созревания центральной нервной системы и развитию энуреза может способствовать раннее органическое повреждение головного мозга, связанное с нарушениями течения беременности и родов. Именно поэтому энурез чаще встречается среди детей с различными формами психоневрологических нарушений, в том числе с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью и другими вариантами минимальных мозговых дисфункций. Так, в группе обследованных нами 204 детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (170 мальчиков и 34 девочки) в возрасте от 5 до 13 лет обнаруживалась довольно высокая частота ночного энуреза: 14% - среди мальчиков и 12% - среди девочек.

Различают дневной энурез и ночной энурез, которые, впрочем, могут наблюдаться и одновременно. В зависимости от возраста проявления выделяют две формы энуреза. При первой форме у ребенка по мере взросления контроль за мочеиспусканием не формируется и эпизоды упускания мочи не приостанавливаются (первичный энурез). При второй форме недержание мочи возникает уже после того, как ребенок приобрел навык самостоятельного мочеиспускания (вторичный энурез). Причины этих двух форм энуреза могут отличаться, что важно учитывать при выборе методов лечения.
Возникает логичный вопрос: в каком же возрасте дети должны перестать мочиться в постель и одежду? Отвечая на него, необходимо иметь в виду то, что приучение малыша к горшку не только зависит от родительских усилий, но также является одним из этапов его психического развития. Кроме того, существуют большие колебания в индивидуальных сроках овладения навыками опрятности, в том числе и самостоятельного мочеиспускания. Как показали широкие исследования детского населения в индустриально развитых странах, осуществлять контроль за мочеиспусканием днем, в часы бодрствования способны к двум годам около 50% детей, к трем годам - 85%, к четырем годам - 90%. Ночной контроль обычно формируется позднее: к трем годам - почти у 70% детей, к четырем годам - у 75%, к пяти годам - более чем у 80% и лишь к восьми с половиной годам - у 90%. Именно поэтому возраст, в котором можно говорить о наличии у ребенка энуреза, должен составлять не менее четырех-пяти лет.

***

Причины энуреза. Существует ряд причин развития энуреза у детей. Большое внимание в последние годы уделяется изучению роли наследственного фактора. Действительно, родители некоторых детей, страдающих энурезом, сообщают о том, что имели в детстве аналогичные нарушения. Подсчитано, что если у отца или матери имелось недержание мочи, то риск развития энуреза у их ребенка повышается в 6 раз.
Во всех случаях, когда у ребенка отмечаются какие-либо необычные явления при мочеиспускании, в том числе и болевые ощущения, необходимо без промедления показать его врачу. Специалисты-урологи или нефрологи, обследуя детей с энурезом, могут выявить у них заболевания органов мочевыделения или различные аномалии их строения, имеющие врожденный характер или возникшие в результате бытовых травм. Например, малая емкость мочевого пузыря проявляется частыми мочеиспусканиями в дневные часы, сочетанием дневного и ночного энуреза. У некоторых детей с энурезом обнаруживаются инфекции мочевыводящих путей, которые требуют проведения специальной терапии.

Однако у многих детей с энурезом врачи не находят изменений со стороны органов мочевыделения. Как правило, в этих случаях энурез развился в результате психологического конфликта. В качестве наиболее типичного примера может быть приведена следующая ситуация. В семье ребенка появляется новорожденный малыш. К этому времени старший ребенок уже освоил навыки опрятности. До родов внимание родителей нередко сосредоточивается на самочувствии мамы, а после них - на многочисленных заботах, связанных с уходом за новорожденным. Кроме этого, после родов маме обычно требуется определенное время на восстановление затраченных сил. Поскольку внимание к старшему ребенку со стороны родителей в этот период ослабевает, то у него может возникнуть чувство покинутости и беззащитности, способное пробудить стереотипы поведения, свойственные младшему возрасту, в том числе и недержание мочи. Важно подчеркнуть, что ребенок не делает это специально, а, наоборот, бессознательно стремится привлечь к себе внимание родителей, ощутить любовь и заботу с их стороны. Другими стрессовыми факторами, которые порой провоцируют развитие энуреза, могут быть физическая травма, ожог, госпитализация, хирургическая операция, а также сильный испуг, конфликты в семье, развод родителей.
Как уже было отмечено, важным фактором, способствующим развитию энуреза у детей, служит задержка темпов созревания у них центральной нервной системы вследствие раннего органического повреждения головного мозга, связанного с нарушениями течения беременности и родов матери. Обычно таким детям ставится диагноз минимальной мозговой дисфункции. С другой стороны, хорошо известно, что навыки опрятности со значительным запаздыванием формируются у детей с умственной отсталостью, но при выборе метода лечения энуреза у больных этой группы нужно исходить из их психологического возраста, а не из календарного.
Среди основных причин энуреза в последние годы рассматриваются нарушения цикла секреции гормона гипофиза вазопресси-на. В норме в ночные часы мочи образуется меньше, нежели днем. Эти колебания связаны с суточным ритмом секреции вазопресси-на, возрастающей в ночное время. У ряда больных ночным энуре-зом отсутствие нормального ритма секреции вазопрессина с недостаточным его выбросом в ночные часы приводит к полиурии с образованием большого количества неконцентрированной мочи, причем число подобных случаев среди пациентов с ночным эну-резом достигает 25-100%. Принимая во внимание то обстоятельство, что показатели секреции вазопрессина у детей характеризуются возрастными изменениями и достигают значений, близких к таковым у взрослых, примерно к 12 годам, можно предположить, что нарушения суточного ритма секреции вазопрессина у детей с ночным энурезом служат отражением задержки темпов созревания центральной нервной системы.

У детей с энурезом наблюдаются нарушения сна, которые рассматриваются некоторыми специалистами в качестве ведущей причины энуреза. В одних случаях это трудности засыпания с беспокойным поверхностным сном, а в других - чрезмерно глубокий сон с нарушениями пробуждения.

Энурез может сформироваться также в результате недостаточной или неправильной практики воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности невозможно в случае, если родители придерживаются двух совершенно противоположных воспитательных подходов - относятся к этому без должного внимания, с безразличием или, наоборот, проявляют чрезмерную жесткость и даже наказывают ребенка за "провинность". И если первая ситуация вполне понятна, то вторая требует пояснения. Представим себе строгую маму с твердым характером, которая отдает все свои силы во имя благополучия ребенка, но при этом слишком увлекается борьбой за чистоту, которую, на ее взгляд, нарушают естественные оправления маленького ребенка. Возникновение энуреза в этом случае не связано с тем, что ребенка не учили сдерживаться, оно - результат своеобразной подсознательной реакции протеста, неповиновения требованиям матери, отношение которой кажется ему недоброжелательным и злым. Взрослея, такой ребенок может получать порочное удовольствие от форм поведения, расстраивающих и раздражающих мать. Отсутствием полноценного воспитания, по-видимому, объясняется и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, нежели дети, живущие дома.

Несмотря на разнообразие причин, вызывающих энурез, практически всем детям данной группы свойственны неуверенность в себе, пониженное настроение, стеснительность, замкнутость, ранимость, а в некоторых случаях - раздражительность, вспыльчивость, трудности поведения. Все это необходимо учитывать при оказании им помощи.

Как помочь ребенку с энурезом.
Успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия в этом самих детей и их родителей. Родителям следует сохранять терпимость, спокойствие, с пониманием относиться к проблемам ребенка, связанным с таким расстройством, и избегать грубости и наказаний, которые могут усилить у ребенка тревогу, чувство вины, раздражительность и тем самым оказать отрицательное действие на течение энуреза. Важно внушать ребенку веру в собственные силы и в успех лечения. Родители могут применить систему поощрений ребенка за "сухие" ночи, предложить ему вести с их помощью дневник, в котором "сухие" и "мокрые" ночи помечаются специальными значками (например, ребенок рисует солнышко или тучу). Ребенку объясняют, что если ему удастся добиться того, что "сухих" ночей станет больше за определенный срок или их окажется пять или десять подряд (выбор ближайшей цели определяется в зависимости от исходной частоты эпизодов энуреза), то он получит приз. Конечно, родителям лучше подойти к данной процедуре творчески и учесть индивидуальность ребенка. А информация о частоте энуреза, собранная в таком дневнике, исключительно полезна для врача. После эпизодов энуреза нужно регулярно менять одежду и белье, причем лучше, если это будет сделано самим ребенком.

При лечении энуреза родителям следует придерживаться ряда общих правил. Это соблюдение ребенком режима дня, полноценное питание с ограничением острых, экстрактивных веществ, искусственных ароматизаторов, приема жидкости в вечерние часы, отказ от употребления фруктов и овощей, содержащих большое количество воды. Важно избегать переохлаждении, переутомления ребенка, а также сильных волнений и эмоций перед сном. Прежде чем лечь в постель, он обязательно должен сходить в туалет и помочиться. Постель у него должна быть достаточно жесткой, а если сон его очень глубокий, то рекомендуется несколько раз переворачивать ребенка во сне.
С самого начала лечения энуреза целесообразны специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания, которые направлены на выработку осознанного ощущения наполненности мочевого пузыря и закрепление механизмов, обеспечивающих уверенность в самостоятельном контроле мочеиспускания. Существует несколько подобных упражнений. Например, ребенка просят как можно дольше сдерживать позывы к мочеиспусканию, после чего нужно измерить объем выделенной мочи (он будет соответствовать объему мочевого пузыря, что важно знать врачу). Упражнение проводится ежедневно. Оно особенно эффективно, если энурез связан с малой емкостью мочевого пузыря. Однако если у ребенка при выполнении этого упражнения появляются боли, то от него следует отказаться, немедленно сообщив об этом врачу. Проведя достаточный курс тренировки осознанного желания помочиться, переходят к усложнению упражнения: после длительного сдерживания мочеиспускания ребенка просят начать мочеиспускание и приостановить его, вновь начать и вновь приостановить. В ряде случаев уже после проведения этих простых упражнений удается добиться прекращения энуреза.

Если улучшения не происходит или ребенок по каким-либо причинам не в состоянии выполнять эти упражнения, то может быть использована методика ночных пробуждений по расписанию. В течение первой недели ребенка будят через каждый час сна, начиная с полуночи. В дальнейшем его будят лишь один раз за ночь спустя определенное время после засыпания, которое подбирается с таким расчетом, чтобы за оставшуюся часть ночи ребенок не обмочился. Этот отрезок времени постепенно уменьшают: от трех часов до двух с половиной, двух, полутора и в конце концов до одного часа после засыпания. Если эпизоды энуреза повторяются за неделю дважды, то снова применяется цикл однократных ночных пробуждений с момента времени, равного трем часам после засыпания.

Весьма эффективными могут оказаться и такие приемы. Каждый вечер перед тем как уснуть, ребенок в течение нескольких минут старается мысленно представить себе ощущение наполненности мочевого пузыря и дальнейшую последовательность собственных действий. Вслед за этим он идет в туалет и мочится. Целесообразно также непосредственно перед сном с целью самовнушения несколько раз медленно повторить, например, такие слова: "Я хочу всегда просыпаться на сухой постели. Пока я сплю, моча крепко-накрепко заперта в моем теле. Когда я захочу помочиться, то быстро встану сам".

Вопрос о необходимости лечения энуреза лекарствами решает врач. В зависимости от основной причины энуреза, которую врач определяет во время обследования, для лечения могут быть выбраны различные препараты, относящиеся к группам ноотропов, адаптагенов, антидепрессантов. В последнее время появилось новое эффективное средство для устранения энуреза - адиуретин (или десмопрессин), применяемый в виде капель в нос. Десмопрес-син - это синтетический аналог вазопрессина. Препарат назначается однократно перед сном, восполняет низкий ночной уровень вазопрессина, характерный для многих детей с ночным энурезом, уменьшая тем самым вероятность ночного недержания мочи. В результате действия этого препарата происходит уменьшение ночного образования мочи до такого объема, который может удерживаться в мочевом пузыре до утреннего пробуждения. Данный препарат лучше всего помогает тем детям с энурезом, у которых нарушен суточный ритм образования мочи и у которых в ночные часы ее накапливается слишком много. Обладая высокой эффективностью, он не вызывает каких-либо нежелательных явлений.

В некоторых случаях применение адиуретина в виде капель в нос затруднительно - например, при имеющихся у детей острых или хронических воспалениях слизистой носа. В подобных ситуациях назначается таблетированная форма десмопрессина - минирин.

Необходимо иметь в виду, что применение любого лекарства, как правило, регламентируется определенным сроком (обычно от одного до двух-трех месяцев), и по окончании курса лечения возможно возобновление энуреза. Поэтому в течение года врач обычно назначает несколько курсов лечения. По согласованию с врачом детям рекомендуется принимать лекарства во время путешествий, поездок в лагерь, в периоды совместного проживания с друзьями или чужими людьми.

В лечении энуреза у детей могут успешно использоваться и другие методы, в частности фитотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия. Необходимым условием успешности их применения является высокая квалификация специалистов, проводящих лечение.

***

 

Примечание.

* Дисграфия - частичное нарушение навыка письма вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга.
Дислексия - нарушение формирования навыка чтения вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга.
Дискалькулия - нарушение формирования навыка счета вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга.

Назад